Klacht indienen patiënt

Voornaam *

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Praktijk van de zorgverlener waar u een klacht over indient *

E-mailadres aangeklaagde *

Geslacht van de zorgverlener*
—Kies een optie—ManVrouwAnders

Voor en achternaam van de zorgverlener *

Adres van de praktijk *

Postcode en plaats van de praktijk *

Beroep van de aangeklaagde *
—Kies een optie—FysiotherapeutErgotherapeutOefentherapeutLogopedistHuidtherapeutPodotherapeutDiëtist

Aanleiding van de klacht (gedragingen en gronden waarop de klacht berust) *

Heeft u uw klacht al besproken met de hulpverlener en zo ja, hoe verliep dit contact? *

Wat is het doel van de klacht? Wat ziet u het liefst bereikt? *

Laat u zich vertegenwoordigen door een ander persoon? Zo ja, dan graag hieronder naam, adres, woonplaats, telefoonnummer en email van deze persoon hieronder vermelden.

Klager machtigt hierbij de klachtenfunctionaris om de relevante medische gegevens met betrekking tot de gedragingen bij de desbetreffende aanbieder van zorg op te vragen. Zonder deze machtiging kunnen wij uw klacht niet in behandeling nemen. *

JaNee

Ondertekening*
Ik ga akkoord

Datum*

Indien u het formulier schriftelijk in plaats van digitaal wenst in te vullen en te versturen, zijn de adresgegevens: Keurmerk Fysiotherapie, tav klachtencie, Grote Voort 207 8041 BK Zwolle
ik geef de voorkeur aan digitaal (klik op knop 'verzenden')Ik stuur mijn klacht (ook) schriftelijk (klik op knop 'verzenden')

Δ